一、事故概况
2003年11月6日3时25分，25008次到达红柳河车站4道，待避t296、1044次之后准备发车。由于风雪影响造成13、15、17号道岔无表示，无法正常准备25008次发车进路。车站值班员在通知站长和副站长后，由站长负责室内指挥，副站长带领调车长到现场手摇道岔，开通进路。由于未认真检查和确认进路，错将15号道岔反位确认为定位，且在摇动15号道岔时只摇了一动而未摇二动，就盲目汇报进路正确。25008次于6时08分开出，6时12分压上15号道岔后被喊停，7时25分退回红柳河站内。经检查确认15号道岔南股尖轨被挤弯。构成未准备好进路发车险性事故。
二、原因分析
敦煌站现场作业人员违反非联锁接发列车有关规定，简化作业程序，对进路道岔开通位置是否正确未认真检查确认，是造成事故的主要原因。
三、事故责任
责任单位：敦煌站。
四、对有关人员的处理
按照“四不放过”原则和逐级负责制要求，经分局安委会研究决定，对有关责任人作如下处理：
1.红柳河站副站长严重失职，未认真确认就盲目汇报进路，对此次事故负有直接责任，给予撤职处分。
2.红柳河站调车员对设备未认真检查确认，且对双动道岔操作失误，对此次事故负有重要责任，给予行政记过处分。
3.红柳河站站长对现场安全重点工作布置不周，监督不力，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
4.红柳河站值班员简化非正常情况下接发列车作业标准，盲目图快，负有一定责任，给予警告处分。
5.红柳河站助理值班员在非正常情况下，违反《站细》有关规定，未能履行自身职责，给予警告处分。
6.中间站指导员对现场安全指导不力，安全控制不到位，负有主要管理责任，给予行政记过处分。
7.敦煌站安全室主任安全意识不强，警觉性不高，对安全关键点盯控不力，给予警告处分。
8.敦煌站技术室主任对规章制度空白点失查，造成现场对设备操作标准不明；教育室主任职教工作针对性不强，有效性差，分别给予警告处分。
9.敦煌站主管中间站工作的副站长对工作指导不力，在9月16日安北站发生险性事故后，没能举一反三，认真吸取教训，对管内连续发生险性事故负有主要领导责任，给予行政记过处分，并解聘副站长职务。
10.敦煌站主管安全、教育的副站长对安全工作指导不力，缺乏有效分析，职工教育流于形式，负有重要领导责任，给予警告处分。
11.站长、党委书记对车站整体工作安排不周，管理不严，未能有效吸取事故教训，采取有力措施，消除安全隐患，造成连续发生事故，负有管理责任，给予行政记过处分。
12.分局运输分处分处长对事故负有专业管理责任，给予通报批评。
13.副分局长对事故负有领导责任，给予通报批评。
五、经验教训
1.作业标准落实存在问题
(1)敦煌站现场把关人员违反《行规》第79条第6款第2项规定，对无表示道岔未进行双接点检查和第二牵引点加锁，造成挤坏道岔。
(2)敦煌站现场分工不明确，职责不清，导致对进路检查确认失控，在关键环节控制上出现空白点。
2.现场关键点监控存在问题
(1)敦煌站中间站站长(副)对作业关键环节盯控不到位，安全责任意识淡薄，对关键点认识不清，在特殊情况下，没有起到把关作用。
(2)车站调度员在非正常情况下未能有效盯控现场作业，只是泛泛要求，缺乏有效指挥，造成现场安全失控。
3.基础管理工作存在问题
(1)基础管理不扎实。制定的冬季安全卡控措施不全面，导致特殊情况下安全运输组织关键环节出现问题。
(2)作业标准落实不到位。虽然车站建立了非正常情况应急处理办法和模型，但在实际应用中没有发挥作用，尤其是对《非正常情况下接发列车标准》落实不好，导致现场问题发生。
4.业务素质存在问题
(1)干部、职工的业务素质不高，应急处理能力较差，对基本规章未能熟练掌握。班组长综合素质差。
(2)职教工作流于形式，针对性不强，没有与现场行车设备特点相结合，对1506无联锁接发列车作业标准缺乏系统培训。
5.规章制度存在问题
敦煌站技术规章缺项，《站细》中对车站特殊设备，双转辙机道岔使用、密贴的确认没有明确规定，导致现场作业标准不规范。
6.管理上存在问题
(1)敦煌站安全室对现场作业指导不力，对关键点、关键岗位盯控把关不到位。
(2)敦煌站主管领导对分管工作检查指导不力，对现场作业关键环节、关键岗位及安全工作中的薄弱环节布置、督促、检查不到位。
(3)中间站管理工作滞后，管理职责不清，逐级负责制未能有效落实，导致现场作业混乱，安全工作失控。
六、采取措施
1.认真吸取事故教训。各单位要迅速将事故通报记名传达到全体干部职工，结合安北站“9.16”、柳机段“10.9”事故教训，深入开展反思整改活动，要结合实际，反思工作中存在的不足与问题，剖析原因，纠正偏差，并举一反三，深入查找各类安全管理隐患问题。特别是各级管理人员要端正思想，正确认识、吸取事故教训的必要性和重要性，查找自身“安全第一思想”是否到位，是否正确履行了自身职责，从而促进单位安全工作稳步发展。
2.完善安全控制体系。各单位要研究解决当前安全管理中执行难、监控难、落实难的问题，结合已制定的流程和模型，运用细分思想，从制度建立、标准执行、安全监控、督导查办等环节建立和完善单位安全管理控制体系。要梳理安全卡控重点，明确责任部门及人员，形成环环相扣、责任联挂、安全互保、有效监控的安全控制体系。
3.强化关键点控制。各单位要全面开展寻找安全关键点、薄弱点、重点工作，从组织结构、作业系统、管理层次等方面查找自身安全卡控重点。要结合单位主要流程、关键作业环节，建立关键点控制体系，将所有相关人员(包括流程中所涉及的干部、职工、包保人员等)作为体系成员之一纳入系统进行管理，从而建立一种责权利对等、相互制约、实时监控、科学评价的有效机制，通过对关键点有效控制，实现安全工作的整体稳定。
4.深入开展推标工作。各单位要深入开展一次“反违章、反违纪”活动，组织人员深入现场对作业标准落实情况进行全面检查；要加强干部职工安全意识教育，增强干部职工遵章守纪的法律意识和自觉性；要认真抓好干部职工业务培训工作，提高业务素质和应急处理能力；要加强班组建设，全面开展“自控、互控、他控”全员保安全活动；严格落实“两违”考核，深化竞争上岗环流机制，促进岗位达标评价制度的有效落实，把安全隐患消灭在萌芽状态。
